Marca
da bollo
Euro 16,00
Esenti Enti pubblici e
Onlus certificate	

	Alla Regione del Veneto
Giunta Regionale
DIREZIONE CULTURA
Cannaregio, 168
30121  VENEZIA

PEC: cultura@pec.regione.veneto.it	

ENTE/ASSOCIAZIONE		
CODICE FISCALE
(obbligatorio)
		
DATA DI COSTITUZIONE		NATURA GIURIDICA	codice  ____.____.______ 	_____. _____. _______	
	                   (vedi tabella allegata)         descrizione  	descrizione 		
LEGALE RAPPRESENTANTE 		
SEDE LEGALE	VIA		CAP		
COMUNE DI		PROVINCIA		
TELEFONO		TELEFAX		E-MAIL		
SITO INTERNET		P.E.C.		

CHIEDE

di essere ammesso a fruire dei benefici di cui alla L.R. 14.01.2003, n. 3 – art. 22 in relazione al seguente progetto:	

	
CONTRIBUTO RICHIESTO		
LUOGO DI REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA		
DATA REALIZZAZIONE INIZIATIVA IL __/__/__                           DAL __/__/__ AL __/__/__	
A TAL FINE:
	
allega	
•	relazione illustrante finalità e modalità di realizzazione della proposta progettuale;	
•	piano finanziario dettagliato con indicate le spese e le ipotesi di entrate;	
•	solo per i soggetti privati, copia dell’atto costitutivo e dello statuto vigente redatti in forma pubblica o scrittura privata registrata (se non già prodotta all’atto di precedente domanda, in data __/__/__) 	
dichiara
	
•	che l’Ente richiedente non persegue finalità di lucro

che 
•	

•	che l’Ente richiedente non versa in nessuna delle condizioni ostative alla concessione del contributo previste dall’art. 1, comma 1 della L.R. 11 maggio 2018, n. 16 (vedi dichiarazione allegata da compilare e sottoscrivere)	
•	di impegnarsi a svolgere l’iniziativa indipendentemente dall’importo dell’eventuale contributo regionale
	
•	di non avere presentato domanda di contributo per la medesima iniziativa ai sensi di altre leggi regionali
	
•	di avere presentato domanda per la medesima iniziativa ai sensi della/e L.R. n._____ del___________ in data __________________
	
•	di avere presentato analoga domanda di contributo ad altra/e Pubbliche Amministrazioni (specificare 	quale/i): _____________________________________________________________________________
	
dichiara inoltre	
(solo per i soggetti privati )	
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000	
•	che la partecipazione agli organi collegiali, anche di amministrazione, dell’ente che rappresenta nonché la titolarità di organi del medesimo ente è onorifica e dà luogo esclusivamente ad eventuali rimborsi spese, come previsto dall’art. 6 comma 2 del decreto legge n. 78/2010, convertito con legge n. 122/2010
	
•	che l’ente che rappresenta è escluso dall’applicazione delle disposizioni di cui all’art. 6 comma 2 del decreto legge n. 78/2010, convertito con legge n. 122/2010, in quanto trattasi di _____________________________________________ 
	
	sono escluse dall’applicazione della normativa citata le università, enti e fondazioni di ricerca, le camere di commercio, le 	ONLUS, le associazioni di promozione sociale e altri elencati al comma dell’art. 6 del D.L. n. 78/2010.
	
nel caso di presentazione della domanda tramite P.E.C.:
	
che la marca da bollo con identificativo seriale n. _________________________________, dovuta per la richiesta di contributo per fruire dei benefici di cui alla L.R. 14.01.2003, n. 3 – art. 22, presentata tramite P.E.C. in data _________________________, è utilizzata esclusivamente per la soprammenzionata domanda.	

Data  ____________________		 firma

	          _____________________________

Allegare:

-	dichiarazione sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” e successive modificazioni di non versare in nessuna delle condizioni ostative alla concessione del contributo previste dall’art. 1, comma 1 della L.R. 11 maggio 2018, n. 16 “Disposizioni generali relative ai procedimenti amministrativi concernenti interventi di sostegno pubblico di competenza regionale”.

-	fotocopia del documento di identità in corso di validità del dichiarante