DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(rilasciata ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il sottoscritto __________________________________ nato a _____________________ il _______________ C.F. ____________________, residente in ____________________,  in qualità di legale rappresentante di ________________________, con sede legale in _________________________, C.F./P.IVA _____________________, ai sensi della Legge regionale 11 maggio 2018, n.16, consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità

dichiara

che ognuno dei seguenti componenti dell’Organo di Amministrazione, amministratori muniti di rappresentanza nonché soggetti che ricoprono un significativo ruolo decisionale e/o gestionale nell’Associazione

COGNOME E NOME (1)	CARICA	LUOGO E DATA DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE
FISCALE	

					

1) non hanno riportato una o più condanne per delitti non colposi puniti con sentenza passata in giudicato, anche nel caso di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi degli articoli 444 e seguenti del codice di procedura penale, che da sole o sommate raggiungano:
a)   un tempo superiore ad anni due di reclusione, sola o congiunta a pena pecuniaria, con effetti fino alla riabilitazione;
b)   un tempo non superiore ad anni due di reclusione, sola o congiunta a pena pecuniaria, quando non sia stato concesso il beneficio della sospensione condizionale della pena, con effetti fino alla riabilitazione o alla dichiarazione di estinzione del reato per effetto di specifica pronuncia del giudice dell’esecuzione, in applicazione degli articoli 445, comma 2, e 460, comma 5, del codice di procedura penale;

2) sono consapevoli del fatto che nel caso previsto dalla lettera b) del precedente punto 1) la revoca della sospensione condizionale della pena comporta l’obbligo della restituzione del sostegno pubblico ricevuto;

3) non sono soggetti destinatari di misure di prevenzione personale applicate dall’autorità giudiziaria, di cui al Libro I, Titolo I, Capo II del Decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136”, per gli effetti di cui all’articolo 67, comma 1, lettera g), salvo riabilitazione;

Dichiara, inoltre:
- di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione;
- che la società (l’ente fornito di personalità giuridica, l’associazione anche priva di personalità giuridica richiedente) non è stata condannata alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera d), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 “Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300”;
- di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), i dati raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e con le modalità previste dalla “Informativa generale privacy” ai sensi dell’art. 13 del G.D.P.R (2).

Data ___________________			             	Firma ____________________________

Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore.

(1)	Nell’elenco ricomprendere anche il dichiarante.
(2)	L’Informativa generale privacy è pubblicata nella sezione “Privacy” del sito www.regione.veneto.it, accessibile dal link in calce alla home page.